產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage）是指胎兒娩出后24h內(nèi)，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml^[1]。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥，80%發(fā)生在胎兒娩出后的2h內(nèi)，臨床干預(yù)的閾值應(yīng)考慮產(chǎn)婦健康狀況和臨床背景，包括分娩前血紅蛋白和血流速度等。我國產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率約為2%～3%，是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要因素^[2]。有研究顯示，欠發(fā)達(dá)國家和地區(qū)孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血死亡率顯著高于發(fā)達(dá)國家^[3]。

目前治療方法主要有藥物治療、手術(shù)治療和輸血治療，其中血液成分輸注已成為搶救產(chǎn)后出血患者的重要措施?，F(xiàn)對近年來國內(nèi)外關(guān)于產(chǎn)后出血治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

產(chǎn)后出血的病因復(fù)雜，通常分為4個不同的類別：子宮收縮乏力（Tone）、胎盤因素（Tissue）、軟產(chǎn)道裂傷（Trauma）和凝血功能障礙（Thrombin），稱為“4個T”。此外，產(chǎn)后出血病史也是與產(chǎn)后出血關(guān)系最密切的危險因素之一，但其患病率較低。

60%以上的產(chǎn)后出血與子宮收縮乏力有關(guān)^[4]，2022年新版國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）產(chǎn)后出血管理建議對所有女性進(jìn)行產(chǎn)后腹部子宮張力評估，以早期識別子宮收縮乏力^[5]。

胎盤因素所致產(chǎn)后出血的主要表現(xiàn)有前置胎盤、胎盤植入和胎盤粘連等，有研究報(bào)道兇險性前置胎盤患者的中位出血量可達(dá)2000ml，嚴(yán)重者進(jìn)行次全子宮切除術(shù)^[6]。隨著近年我國生育政策的開放，瘢痕子宮合并胎盤植入比例逐漸增高，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也隨之增加^[7]。

軟產(chǎn)道裂傷占產(chǎn)后出血病例的15%～20%，主要原因有孕婦年齡、產(chǎn)次、產(chǎn)程進(jìn)展迅速或器械助產(chǎn)操作不當(dāng)、胎頭位置^[8]和分娩體位^[9]等，以會陰損傷最為常見。待產(chǎn)期間宮頸嚴(yán)重水腫者易發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷，適當(dāng)?shù)臅幈Ｗo(hù)可減少產(chǎn)科肛門括約肌損傷。

各種原發(fā)、繼發(fā)性凝血功能障礙，如妊娠合并血小板減少和血友病等均可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。此外，胎盤早剝、羊水栓塞甚至死胎等嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥可引發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），進(jìn)而加劇產(chǎn)后出血進(jìn)程。

隨著醫(yī)療條件改善、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的提高以及生育人群構(gòu)成的變化，產(chǎn)后出血的病因構(gòu)成也發(fā)生了變化，繼發(fā)于既往高剖宮產(chǎn)率的前置胎盤、胎盤植入等胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血占比增加^[10]。因此，當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后出血時，應(yīng)結(jié)合病因制定合理、有序的治療措施，力爭快速止血。

產(chǎn)后出血的治療和管理重點(diǎn)是患者復(fù)蘇，保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定對于確保重要器官持續(xù)灌注非常重要，產(chǎn)后出血患者血壓沒有顯著下降可能會掩蓋由于生理補(bǔ)償機(jī)制而導(dǎo)致的實(shí)際低血容量狀態(tài)。休克指數(shù)（shock index，SI）即心率與收縮壓的比值，可以監(jiān)測母體心血管系統(tǒng)的急性變化，能比其他生命體征更好地預(yù)測出血嚴(yán)重程度，其值大于0.9時提示患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可作為預(yù)測不良結(jié)局的早期標(biāo)志物。約60%的產(chǎn)后出血產(chǎn)婦沒有明顯的獨(dú)立危險因素，單因素或各種組合預(yù)警模型并不能有效預(yù)測產(chǎn)后出血的發(fā)生，因此圍生期孕產(chǎn)婦大都存在不同程度的產(chǎn)后出血風(fēng)險。

然而，嚴(yán)重產(chǎn)后出血可導(dǎo)致休克、DIC、多器官衰竭和席漢氏綜合征（Sheehan syndrome），甚至危及生命。臨床醫(yī)師應(yīng)重視產(chǎn)后出血的早期識別，并及時啟動產(chǎn)后出血三級診療方案，根據(jù)患者實(shí)際情況給予恰當(dāng)?shù)乃幬?、手術(shù)及輸血治療，同時開展多學(xué)科協(xié)作溝通、復(fù)蘇、調(diào)查和監(jiān)測，以提升治療的有效性，保障孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。

預(yù)防性使用子宮收縮藥物是降低產(chǎn)后出血風(fēng)險和預(yù)防分娩階段多器官不可逆性功能損傷的重要組成部分。

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）于2012年推薦縮宮素為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物，通過與子宮平滑肌上縮宮素受體結(jié)合促進(jìn)子宮收縮，壓迫子宮肌層血管達(dá)到止血效果。但產(chǎn)婦對其敏感性的個體差異較大，且半衰期較短，需要頻繁或連續(xù)重復(fù)給藥，而當(dāng)臨床使用高劑量的縮宮素輸注超過3～4h可能會降低子宮對縮宮素的反應(yīng)，臨床上常與其他藥物聯(lián)合使用，以達(dá)到理想的止血效果。

該藥有較強(qiáng)的熱穩(wěn)定性，起效快，半衰期長，對治療合并妊娠期高血壓疾病等高危因素的孕婦效果更佳。一項(xiàng)包括10個國家23家醫(yī)院的多中心臨床試驗(yàn)表明，肌內(nèi)注射100μg卡貝縮宮素預(yù)防陰道分娩后產(chǎn)后出血的效果與注射10IU縮宮素相當(dāng)^[11]。與縮宮素比較，卡貝縮宮素可以降低靜脈注射及剖宮產(chǎn)婦女嘔吐風(fēng)險，延長子宮收縮的幅度和頻率，減少對其他子宮收縮劑的需求^[12]。

臨床使用的卡前列素氨丁三醇主要包括欣母沛（進(jìn)口）及安列克（國產(chǎn)），該類藥物可直接作用于胎盤，同時有效提升鈣離子（Ca²⁺）濃度，促進(jìn)子宮平滑肌持續(xù)收縮，在軟化血管、擴(kuò)張宮頸口及促進(jìn)孕產(chǎn)婦子宮創(chuàng)面的血竇閉合方面效果更好，進(jìn)而提高止血效果防治子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血[13]。哮喘或嚴(yán)重腎臟、肝臟或心血管疾病患者禁用。

有學(xué)者在治療兇險性前置胎盤導(dǎo)致的產(chǎn)后出血中發(fā)現(xiàn)，接受卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素治療的觀察組總有效率（95.83%）高于僅應(yīng)用縮宮素治療的對照組（79.17%），且產(chǎn)后2h、24h出血量均少于對照組，產(chǎn)后大出血的發(fā)生率（12.50% vs. 31.25%）和子宮切除率（2.08% vs. 14.58%）均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示卡前列素氨丁三醇與縮宮素等聯(lián)合干預(yù)能起到協(xié)同促進(jìn)子宮收縮的作用，從而更有效地促進(jìn)子宮復(fù)舊，降低產(chǎn)后出血量，減輕產(chǎn)婦痛苦^[14]。

該藥是一種前列腺素E₁的衍生物，可在給藥后2～6min發(fā)揮作用，30min達(dá)峰值，可迅速收縮子宮和血管。2020年WHO建議在缺乏縮宮素、無法保證縮宮素質(zhì)量或沒有熟練衛(wèi)生人員進(jìn)行縮宮素管理的情況下使用米索前列醇，以預(yù)防產(chǎn)后出血，但必須進(jìn)行有針對性的監(jiān)測和評估^[15]。我國的《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》指出，在沒有縮宮素的情況下，也可將米索前列醇作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物^[1]。

Ottun等^[16]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、雙盲、安慰劑對照的臨床隨機(jī)研究顯示，在積極治療第三產(chǎn)程的過程中，與單獨(dú)使用縮宮素相比，聯(lián)合使用米索前列醇可以降低分娩后平均出血量，但在降低產(chǎn)后出血發(fā)生率方面沒有明顯差異。

另一項(xiàng)薈萃分析表明，與單獨(dú)使用縮宮素相比，米索前列醇和縮宮素聯(lián)合用藥可能對使用額外的子宮收縮劑和輸血幾乎沒有影響，并且還與較高的發(fā)熱（4項(xiàng)研究，n=1866，RR=3.07，95%CI：2.62～3.61，高質(zhì)量）和嘔吐（2項(xiàng)研究，n=1482，RR=1.85，95%CI：1.16～2.95，高質(zhì)量）發(fā)生率有關(guān)^[17]。

該藥是氨基酸賴氨酸的合成類似物，通過減少纖溶酶原和組織纖溶酶原激活物與纖維蛋白的結(jié)合來抑制纖維蛋白溶解。持續(xù)產(chǎn)后出血患者最先降到極低值的凝血因子是纖維蛋白原（fibrinogen），因此早期使用抗纖溶藥物抑制纖維蛋白原降解來減少出血是合理的，

有研究證實(shí)外科手術(shù)期間使用TXA可減少大約1/3的紅細(xì)胞輸注^[18]。2016年英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會的《產(chǎn)后出血指南》推薦，產(chǎn)后出血高危孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中除預(yù)防性使用縮宮素外，應(yīng)盡早預(yù)防性使用TXA（0.5～1.0g）以減少出血。Li等^[19]也對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，表明剖宮產(chǎn)時靜脈給予TXA對減少產(chǎn)后出血是安全有效的。2017年發(fā)表的世界母體抗纖溶酶（World Maternal Antifibrinolytic，WOMAN）試驗(yàn)指出TXA使產(chǎn)后出血女性因出血導(dǎo)致的死亡率降低了20%～30%，并且與不良反應(yīng)的增加無關(guān)，同時還將開腹手術(shù)的發(fā)生率降低了36%，但未降低子宮切除術(shù)的發(fā)生率^[20]。2017年WHO^[21]和2022年FIGO^[5]建議將TXA作為產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分，對陰道分娩或剖宮產(chǎn)后臨床診斷為產(chǎn)后出血的婦女應(yīng)盡早靜脈注射TXA（分娩后3h內(nèi)），固定劑量為1g（100mg/ml），速率為1ml/min。否則每15min治療效果下降10%^[22]；如果出血在30min后繼續(xù)或在首次給藥后24h內(nèi)重新開始，則應(yīng)給予第2次1g靜脈注射劑量。另一項(xiàng)關(guān)于剖宮產(chǎn)前或分娩期間接受預(yù)防性TXA治療的隨機(jī)對照研究顯示，TXA的應(yīng)用顯著降低分娩后2d內(nèi)出血量＞1000ml或紅細(xì)胞輸注的發(fā)生率，但并未降低出血相關(guān)繼發(fā)性臨床結(jié)局的發(fā)生率^[23]。

盡管已有研究提供了TXA用于治療產(chǎn)后出血的證據(jù)，且無證據(jù)表明使用TXA會增加血栓栓塞并發(fā)癥的總體風(fēng)險[24]，但其在預(yù)防方面作用的證據(jù)有限，因此不建議常規(guī)預(yù)防性使用TXA。

Ca²⁺具有維持神經(jīng)肌肉興奮的作用，可增強(qiáng)子宮平滑肌受體對縮宮素的敏感性。研究表明，較高劑量的氯化鈣（1g）可降低剖宮產(chǎn)期間子宮收縮乏力的發(fā)生率^[25]。因此，Ca²⁺對子宮張力的劑量依賴性作用可以作為產(chǎn)后出血治療中的一個額外的治療靶點(diǎn)。此外，Ca²⁺在凝血級聯(lián)反應(yīng)、血小板聚集、血管舒縮張力調(diào)節(jié)、心臟傳導(dǎo)及收縮功能中起重要作用，尤其是在大規(guī)模輸血的情況下，在促凝止血方面也有非常好的治療效果。有研究顯示，產(chǎn)后出血發(fā)生時的Ca²⁺水平與出血的嚴(yán)重程度有關(guān)，Ca²⁺監(jiān)測有助于高?；颊叩淖R別和治療，同時在多變量邏輯回歸模型中，Ca²⁺和纖維蛋白原是與產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)的因素^[26]。

建議將雙手子宮壓迫或主動脈外壓迫作為治療陰道分娩后子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的暫時性措施，直到獲得適當(dāng)?shù)闹委煛Ｈ绻褂盟幬镏委熀推渌捎玫谋Ｊ馗深A(yù)措施：如子宮按摩、球囊填塞等進(jìn)行治療后出血仍未停止，則建議使用手術(shù)干預(yù)。

宮腔填塞術(shù)既是一種診斷工具，也是一種治療工具。如果子宮按摩和宮內(nèi)用藥不足以控制出血，可使用宮腔紗條填塞術(shù)或Bakri球囊填塞術(shù)，其有效性約為60%～100%，是挽救產(chǎn)后出血產(chǎn)婦生命侵入性最小且最快捷的方法，唯一條件是操作人員經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)并熟練應(yīng)用，可以有效提高產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的生存率。

B-Lynch縫合術(shù)是最常見的加壓縫合方式，是控制因子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血的一種輕松、快速和保守的二線手術(shù)策略，平均止血率為75%，如果在分娩后1h內(nèi)進(jìn)行加壓縫合，則成功率更高；如果延遲2～6h，子宮切除的風(fēng)險則增加4倍^[27]。同時該術(shù)式對子宮后期恢復(fù)影響較小，可吸收的縫合線具有良好的生物相容性，降低了周圍組織炎癥和粘連的發(fā)生^[28]。

盡早進(jìn)行栓塞可能是控制出血的最重要因素之一。子宮動脈栓塞術(shù)已成為產(chǎn)后出血可靠和安全的治療方法，其成功率約為90%^[29]，引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥約為5%，適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定、可緊急實(shí)施介入治療的患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其對經(jīng)藥物及物理治療無效的難治性產(chǎn)后出血有非常好的治療效果，且不影響妊娠結(jié)局和生育能力。

由于胎盤分離困難和子宮動脈栓塞術(shù)延遲導(dǎo)致的子宮肌層損傷可能增加手術(shù)失敗風(fēng)險，因此，必須在血管塌陷復(fù)蘇后和嚴(yán)重DIC發(fā)生前迅速進(jìn)行栓塞治療。研究顯示在剖宮產(chǎn)期間預(yù)防性子宮動脈栓塞可以有效減少前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦的出血量、輸血需求和DIC發(fā)生率，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生^[30]。

子宮切除術(shù)是治療產(chǎn)后出血最有效、最根本的措施，但會導(dǎo)致產(chǎn)婦喪失生育功能，造成生理及心理負(fù)擔(dān)。因此，必須掌握子宮切除術(shù)的手術(shù)指征。機(jī)體血流動力學(xué)不穩(wěn)定或經(jīng)多種止血方案治療無效的產(chǎn)后出血產(chǎn)婦應(yīng)及時進(jìn)行子宮切除術(shù)，而且越早越好。研究表明，胎盤病變?nèi)〈訉m收縮乏力，成為導(dǎo)致無法控制的出血和圍生期子宮切除術(shù)的主要原因，這可能是由于子宮收縮劑、子宮動脈栓塞術(shù)和B-Lynch縫合術(shù)等用于治療子宮收縮乏力日益成熟，以及與既往剖宮產(chǎn)史相關(guān)的異常胎盤發(fā)生率日趨升高有關(guān)^[31]。

鑒于以上病理性胎盤發(fā)生與剖宮產(chǎn)、特別是重復(fù)剖宮產(chǎn)相關(guān)的證據(jù)，減少不必要的剖宮產(chǎn)可以降低圍生期子宮切除術(shù)的風(fēng)險。

輸血治療是搶救產(chǎn)后出血的重要組成部分，尤其當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血時，有助于維持組織灌注和供氧，預(yù)防低血容量休克及酸中毒，同時需要監(jiān)測凝血功能、D-二聚體和纖維蛋白原的數(shù)值及趨勢，對產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸有較高的指導(dǎo)價值。

自體輸血是解決血源緊張、減少輸血反應(yīng)的有效措施，適用于稀有血型及拒絕異體輸血的患者；對于合并前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、巨大子宮肌瘤和多次剖宮產(chǎn)史等產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)科患者，預(yù)估出血量達(dá)全身20%時，亦可開展自體輸血。

目前，自體輸血在產(chǎn)科已有一定的應(yīng)用基礎(chǔ)，但仍需大量隨機(jī)對照研究證明其安全性、合理性，盡管在避免同種異體輸注方面，自體輸血有優(yōu)勢，亦應(yīng)平衡血液回輸率及成本效益等因素^[35]。Lim等^[36]研究指出對于有高出血風(fēng)險的患者，超過85%可能性在術(shù)中血液回收過程中獲得成本效益，但不推薦在剖宮產(chǎn)術(shù)中常規(guī)使用。

目前尚無推薦的最佳輸血策略，血制品的使用主要取決于產(chǎn)后出血臨床癥狀的嚴(yán)重程度，易受臨床醫(yī)生判斷及患者個人耐受程度的影響，精準(zhǔn)的患者血液管理（patient blood management，PBM）可以有效地減少患者血液流失和異體血輸注。當(dāng)持續(xù)性出血并且伴生命體征異常，如心動過速和（或）低血壓時，應(yīng)考慮實(shí)施大量輸血方案，以降低稀釋性凝血病和其他產(chǎn)后出血并發(fā)癥的風(fēng)險^[37]。在臨床實(shí)際工作中還要根據(jù)患者出血前自身的血紅蛋白水平和患者的身高、體質(zhì)量評估出血量占全身血容量的百分比以及腎功能、電解質(zhì)、凝血功能和血栓彈力圖等多方面考慮，評估患者所需輸注血液成分及輸入量^[38]。

2015年法國國家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（French College of Gynecologists and Obstetricians，CNGOF）聯(lián)合法國麻醉及重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會（French Society for Anaesthesia and Intensive Care，SFAR）頒布的產(chǎn)后出血指南建議輸注異體紅細(xì)胞的目的是維持患者血紅蛋白濃度＞80g/L，同時指出較低的纖維蛋白原水平是預(yù)測嚴(yán)重產(chǎn)后出血的有力證據(jù)。

rFⅦa通過激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，在危及生命的出血搶救中可以有效控制出血，降低子宮切除風(fēng)險。一項(xiàng)包括3個注冊管理機(jī)構(gòu)（歐洲、意大利和澳大利亞）在內(nèi)的研究指出，對于272例需要rFⅦa治療的嚴(yán)重產(chǎn)后出血病例，給予中位劑量為81.5μg/kg用藥對85%的患者止血有效。rFⅦa使用前應(yīng)注意糾正低體溫、酸中毒、低纖維蛋白原及貧血，如纖維蛋白原應(yīng)大于1g/L，血小板大于50×10⁹/L^[39]。

同時rFⅦa在產(chǎn)科出血中的應(yīng)用是具有爭議的，因?yàn)?span style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; background-color: rgba(221, 49, 49, 0.09); overflow-wrap: break-word !important;">其有效性和安全性、最佳劑量和給藥時間迄今尚未確定，尤其與TXA聯(lián)合使用時存在血栓風(fēng)險，暫未被WHO常規(guī)推薦使用^[40]。然而，rFⅦa仍可認(rèn)為是二線止血治療措施^[41]。

損傷控制復(fù)蘇是復(fù)蘇和手術(shù)干預(yù)的結(jié)合，目的是恢復(fù)止血和正常生理機(jī)能，以解決出血患者的生理紊亂——凝血障礙和代謝異常^[42]。在最初的復(fù)蘇策略中，建議使用晶體平衡液，如乳酸林格氏液，因?yàn)楦宦纫后w（鹽水溶液）有高氯血癥性酸中毒和腎功能惡化的風(fēng)險。同時，經(jīng)歷嚴(yán)重產(chǎn)后出血和（或）大規(guī)模輸血治療的患者，應(yīng)在出血得到控制后盡快啟動靜脈血栓栓塞預(yù)防工作。

此外，由于產(chǎn)后貧血及鐵缺乏會引起多種后果，如疲勞、呼吸困難等，應(yīng)及時預(yù)防和治療鐵缺乏。研究還發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后鐵缺乏可改變神經(jīng)遞質(zhì)和髓磷脂的代謝，增加了易感婦女患產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險^[43]。因此，適當(dāng)?shù)蔫F治療可有效降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病風(fēng)險。

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，在分娩前識別高?；颊呤墙档彤a(chǎn)后出血發(fā)病率和死亡率最重要的因素之一。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)注重預(yù)防和糾正產(chǎn)前鐵缺乏及貧血，當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后出血時，應(yīng)密切關(guān)注病情，重視生命體征變化；尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血，應(yīng)建立健全醫(yī)院之間的快速轉(zhuǎn)診機(jī)制，實(shí)施規(guī)范的產(chǎn)后出血管理，準(zhǔn)確評估出血情況，早期快速補(bǔ)液，及時輸血，補(bǔ)充血容量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；對合并產(chǎn)科高危因素的患者可適當(dāng)開展自體輸血，減少異體血輸注；同時建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)防和處理產(chǎn)后出血的標(biāo)準(zhǔn)程序，組建包括經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科、助產(chǎn)、護(hù)理、麻醉、放射介入和輸血等專業(yè)的多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)，定期開展聯(lián)合搶救應(yīng)急演練，提升用藥指導(dǎo)及手術(shù)干預(yù)的綜合能力，盡可能保留患者生育功能，提升醫(yī)療質(zhì)量。